上級 手関節・手腱修復リハビリテーション

癒着防止のために手指の運動を許可したスプリントで手を中立位から20°伸展位で固定,手根管内での腱滑りを維持するために1時間ごとの能動的手指屈曲・伸展を実行,抵抗に対する能動的手関節屈曲または伸展なし；肘90°での他動的前腕的回内・回外,手根管での正中神経圧迫を減少させるために手を心臓より高く挙上,切開部位を保護；正中神経刺激または腱鞘炎の兆候を監視,安静時疼痛 < 3/10；処方された術後鎮痛薬を服用

→ 次の段階へ： フェーズ2：早期保護動

手関節スプリント継続；疼痛-free範囲で30°屈曲および30°伸展に制限した手関節他動補助ROM開始,手指腱滑走エクササイズ：手根管および手指鞘内の屈筋腱を動員するStraight fist、Hook fist、Full fistの順序,背側区画の修復伸筋腱へのストレスを避け、許容範囲内の他動的手関節橈側・尺側偏移,前腕屈筋群・伸筋群への軟部組織モビライゼーション；切開治癒後の瘢痕組織管理,正中神経領域（母指・示指・中指）の感覚評価により手根管症候群の増悪をモニタリングする,ダイナモメーターを用いて最大下努力で握力を測定；スプリント装着および組織治癒の影響により左右差が生じると予想される

→ 次の段階へ： フェーズ2：早期保護動

手関節AROMを屈曲45°・伸展45°まで拡大；運動時以外は引き続き手関節ブレースを装着,腱滑走運動を回数を増やして開始；手根管内での浅指屈筋および深指屈筋の滑走を促す,橈屈・尺屈を疼痛のないフルレンジまで拡大；制限が認められる場合は遠位橈尺関節のモビライゼーションを実施,手関節アイソメトリック運動を開始：中間位で抵抗を加えた等尺性の手関節屈曲・伸展運動（完全収縮は避ける）,手内筋の機能を維持するための指の外転・内転運動,患者は活動修正の必要性を理解している；患側手での1 lbを超える持ち上げは回避

→ 次の段階へ： 第3相：漸進的運動

手関節AROMは屈曲・伸展ともにフル；橈骨手根関節の副運動は正常化,スプリントを外して短時間（5-10 minutes）、重力に抗した手関節自動伸展を実施,軽度の機能的活動を開始：ページをめくる、電話を使う、簡単なキッチン作業など,手根管内の正中神経滑走運動：手関節伸展と指屈曲・伸展を組み合わせた連続動作,握力評価で反対側の30%超を確認；ピンチ力（摘持力）の測定を開始,運動中に正中神経症状（母指・示指・中指のしびれ感）の誘発なし

→ 次の段階へ： 第3相：漸進的運動

手関節および前腕の可動域がフルに到達；遠位橈尺関節の回外・回内もフルレンジ,手関節アイソトニック（等張性）筋力トレーニングを開始：1-2 lbの抵抗を用いた手関節屈曲・伸展,指屈曲の筋力トレーニング：ボール握りやパテ運動により深指屈筋および浅指屈筋を対象に強化,握力は反対側の50%超；キーピンチおよび三点ピンチを測定,作業シミュレーションを導入：タイピング、書字、模擬的な持ち上げ動作,持久力トレーニング：30-60 seconds間の持続的グリップタスク；正中神経症状の増悪なし

→ 次の段階へ： 第4段階：筋力強化

手関節屈筋・伸筋の筋力テスト：徒手筋力テストで4/5以上、または反対側の60%超,完全な握りこぶしおよび開手位が可能；腱癒着による指運動の制限なし,前腕の回内・回外筋力は反対側の80%以上に達している,軽い作業関連タスクを開始：5 lbsまでの持ち上げ、10-15 minutes間隔での反復的な手の使用,手根管症状のモニタリング；正中神経症状が持続する場合は神経伝導検査を検討,固有感覚トレーニング：手関節の位置覚、四つ這い位での手掌への荷重

→ 次の段階へ： 第4段階：筋力強化

手関節筋力トレーニングを進展：屈曲・伸展、橈屈・尺屈に3-5 lbの抵抗,握力は反対側の70%超；ピンチ力は機能レベルに近づいている,巧緻性評価：Purdue PegboardおよびNine Hole Peg Testで協調運動の改善を確認,持久力トレーニング：反復挙上（5-10 lbs）、持続的グリップタスク（2-3 minutes）,機能的動作：荷重下での前腕回旋、機能的活動に必要なパワーグリップ,正中神経症状の残存なし；誘発テストで手根管痛の再現なし

→ 次の段階へ： フェーズ5:高度な筋力強化

高度な手関節筋力強化：屈筋・伸筋のエキセントリック運動、対角パターン,握力は反対側の80%超；ほぼ正常な機能への復帰,ワークハードニングシミュレーション：持ち上げ、運搬、押す、引く動作,微細運動協調の回復：ボタン留め、書字、小物の操作,動作修正を加えた上でフルタイムの就労活動に対応可能；受傷前の業務への段階的復帰,患者の不快感の訴えは最小限；DASHスコアで機能改善を確認

→ 次の段階へ： フェーズ5:高度な筋力強化

手関節および手の筋力が十分に回復；制限のない活動への復帰,スポーツ特異的または職業特異的トレーニング：アスリートは投げる・捕る動作を開始；肉体労働者は重量物の持ち上げを再開,握力およびピンチ力は反対側との差が10%以内；持久力は完全に回復,正中神経の過敏性なし；Phalenテスト陰性、手根管部のTinel兆候陰性,患者は適切な body mechanics と関節保護技術を demonstrate する,DASHスコアが正常化、またはベースラインから有意に改善

→ 次の段階へ： フェーズ6：機能復帰

手関節・前腕・手の疼痛のないフル可動域；全関節で正常な関節運動（arthrokinematics）を確認,筋力テスト：握力・ピンチ力のダイナモメトリーで反対側との差が5-10%以内；MMT 5/5,機能の完全な回復：代償動作なしでの持ち上げ、運搬、反復作業,筋力低下、こわばり、正中神経領域の神経症状に関する自覚症状なし,維持プログラム、人間工学的な工夫、フォローアップが必要なサインについて患者に説明,アウトカム指標を記録：最終DASH、握力、ピンチ力、可動域、機能テスト

→ 次の段階へ： 退院−自立ホームプログラム